Demande d'inscription au Stage juillet 2021
(du 5 au 9 juillet 2021)

Ces renseignements font l'objet d'un enregistrement informatique.
Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification qui peut s'exercer en vous adressant au secrétariat de l'association.

Comment procéder?

Remplissez tout d'abord le formulaire ci-dessous en portant tous les renseignements utiles, puis validez au moyen du bouton en bas.
Si les saisies sont suffisantes, une fiche imprimable vous sera alors proposée. Imprimez-la, datez et signez l'autorisation au bas de la page.

Les données saisies nous sont transmises électroniquement, mais la demande d'inscription n'est prise en compte qu'à réception de la confirmation écrite (important si le nombre de places est limité).

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Pays :
Téléphone :
Mél. :
Contact en cas d'urgence :
Sexe :
Date de naissance :   
N° de licence :
Qualité :
Nous a connu par :
Photo (format identité) :
Formule :
Commentaires :

Planning des cours souhaités :

 lundi 5 mardi 6 mercredi 7 jeudi 8 vendredi 9
10:00 - 12:00
           
14:00 - 18:00

Pour compléter votre demande, vous devrez fournir les pièces suivantes :