Demande d'inscription au Stage fil Pauline
(les 26 et 27 mars 2022)

Ces renseignements font l'objet d'un enregistrement informatique.
Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification qui peut s'exercer en vous adressant au secrétariat de l'association.

Comment procéder?

Remplissez tout d'abord le formulaire ci-dessous en portant tous les renseignements utiles, puis validez au moyen du bouton en bas.
Si les saisies sont suffisantes, une fiche imprimable vous sera alors proposée. Imprimez-la, datez et signez l'autorisation au bas de la page.

Les données saisies nous sont transmises électroniquement, mais la demande d'inscription n'est prise en compte qu'à réception de la confirmation écrite (important si le nombre de places est limité).

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Pays :
Téléphone :
Mél. :
Contact en cas d'urgence :
Sexe :
Date de naissance :   
N° de licence :
Qualité :
Nous a connu par :
Photo (format identité) :
J'accepte que l’association En Piste puisse utiliser des photos ou vidéos de mon enfant ou de moi même en vue de promouvoir ses activités (flyers,site internet…) :
Je refuse que l’association En Piste puisse utiliser des photos ou vidéos de mon enfant ou de moi même en vue de promouvoir ses activités (flyers,site internet…) :
Formule :
Commentaires :

Planning des cours souhaités :

 samedi 26 dimanche 27
14:00 - 17:00  
   
18:15 - 20:15

Pour compléter votre demande, vous devrez fournir les pièces suivantes :