Demande d'inscription au Ciné Club (1 à 2 fois/mois)
(du 16 septembre 2024 au 1er juillet 2025 )

Ces renseignements font l'objet d'un enregistrement informatique.
Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification qui peut s'exercer en vous adressant au secrétariat de l'association.

Comment procéder?

Remplissez tout d'abord le formulaire ci-dessous en portant tous les renseignements utiles, puis validez au moyen du bouton en bas.
Si les saisies sont suffisantes, une fiche imprimable vous sera alors proposée. Imprimez-la, datez et signez l'autorisation au bas de la page.

Les données saisies nous sont transmises électroniquement, mais la demande d'inscription n'est prise en compte qu'à réception de la confirmation écrite (important si le nombre de places est limité).

Nom du participant :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Pays :
Téléphone :
Mél. :
Contact en cas d'urgence :
Sexe :
Date de naissance :   
Questionnaire de santé complété :
Adhésion :
Formule/tarif : (tarif unique)
Commentaires :

Planning des cours souhaités :

Attention: les cours suivants sont complets, il n'est donc plus possible de s'y inscrire (sauf désistement entre-temps) :

  mercredi
Centre Jean Marinet
18:00 - 20:00 Guillaume Ciné Club Tous niveaux